Nòm dosye medikal sa yo aplike nan dosye chak enskri epi yo pral itilize yo kòm yon gid pou revi peryodik dosye sou plas yo:

• Chak dosye dwe gen enfòmasyon idantifikasyon sou enskri a, ki gen ladan non, nimewo idantifikasyon enskripsyon an (Medicaid #), dat nesans ak sèks; ak gad legal (si genyen).
• Chak dosye dwe gen yon rezime pwosedi chirijikal siyifikatif, dyagnostik oswa pwoblèm pase ak aktyèl, alèji, reyaksyon malonèt a dwòg ak medikaman aktyèl.
• Tout dosye dwe gen tout sèvis founisè yo bay; sèvis sa yo dwe gen ladan, men pa nesesèman limite a sa sèlman, sèvis planifikasyon fanmi, sèvis prevantif ak sèvis pou tretman maladi transmisib seksyèlman.
• Tout dosye dwe gen dokiman sou sèvis rekòmandasyon (ki gen ladan Pwogram Sante ak Byennèt si sa aplikab)
• Chak dosye dwe lizib epi konsève an detay.
• Chak dosye dwe gen yon istwa vaksinasyon.
• Chak dosye dwe gen enfòmasyon sou fimen / ETOH (alkòl etilik) / abi sibstans.
• Chak dosye dwe gen yon dosye swen ijans ak egzeyat lopital avèk swivi apwopriye ki endike medikalman.
• Tout dosye yo dwe reflete lang prensipal moun ki anrejistre a pale ak bezwen tradiksyon an nan anwolman an.
• Tout dosye yo dwe idantifye moun ki enskri ki bezwen asistans kominikasyon nan livrezon sèvis swen sante.
• Tout antre nan chak dosye dwe gen dat epi siyen pa yon pati ki apwopriye.
• Tout antre nan chak dosye dwe endike plent an chèf oswa objektif vizit la; rezilta yo objektif nan pratikan, dyagnostik, oswa enpresyon medikal.
• Tout antre nan chak dosye dwe endike etid yo te bay lòd, pa egzanp: laboratwa, radyografi, EKG, ak rapò referans.
• Tout antre nan chak dosye dwe endike terapi yo administre ak preskri.
• Tout antre nan chak dosye dwe gen ladan non ak pwofesyon sèvis rann pratikan, pa egzanp: M.D., D.O., ak O.D., ki gen ladan siyati oswa inisyal pratikan an.
• Tout antre nan chak dosye dwe gen ladan dispozisyon, rekòmandasyon, enstriksyon bay pasyan an, prèv konsantman enfòme ki gen ladan risk ak rezilta negatif, si te gen swivi, ak rezilta sèvis yo.
• Dosye yo dwe gen kopi nenpòt fòm konsantman oswa atestasyon yo itilize oswa lòd tribinal la pou medikaman sikoterapi preskri pou yon timoun ki poko gen trèz (13) an.
• Tout dosye dwe gen dokiman ki fè konnen moun ki enskri a te bay enfòmasyon ekri konsènan dwa enskri a konsènan direktiv avanse (enstriksyon ekri pou testaman vivan oswa pouvwa avoka), e si wi ou non enskri a te egzekite yon direktiv avanse. Founisè a pa dwe, kòm yon kondisyon tretman, mande pou enskri a egzekite oswa anile yon direktiv avanse an akò avèk Seksyon 765.110, F.S. Tout dosye yo dwe gen kopi nenpòt direktiv davans egzekite pa enskri a (ki gen laj 18 ak pi gran ki gen ladan minè emansipe / pou enskri ki poko gen 18 oswa ki pa emansipe - dokiman yo ofri / diskisyon ak paran / gadyen).
• Tout dosye yo dwe genyen yon Fòm Evalyasyon Risk Sante lè moun ki enskri a retounen epi voye bay founisè a.
• Tout dosye yo dwe gen dokiman sou rezilta enpòtan ak konsèy medikal yo bay enskri an pèsòn, pa telefòn, sou entènèt oswa bay apre èdtan.
• Dosye enskri trete yon lòt kote oswa transfere nan yon lòt founisè swen sante yo prezan.
• Tout dosye dwe gen yon eksplikasyon tou kout sou itilizasyon telemedsin nan chak nòt pwogrè; dokiman nan ekipman telemedsin yo itilize pou sèvis patikilye ki garanti yo bay yo; ak yon deklarasyon siyen nan men enskri a oswa reprezantan enskri a ki endike chwa yo pou yo resevwa sèvis atravè telemedsin (Deklarasyon sa a ka pou yon peryòd seri tretman oswa vizit yon sèl-fwa, jan sa aplikab nan sèvis la (yo) bay), pou sèvis yo bay atravè telemedsin. (Kounye a pa aplikab)

Dosye sante konpòtman yo dwe genyen ladan yo - pou chak sèvis yo bay, idantifikasyon klè tankou:

• Doktè a oswa lòt founisè sèvis
• Dat sèvis
• Inite sèvis yo bay
• Kalite sèvis yo bay